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醫(yī)保管理考核實(shí)施新辦法 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

2012-04-12　　來源：中國徐州網(wǎng)-徐州日報(bào)　　編輯：
2012-04-12　　中國徐州網(wǎng)-徐州日報(bào)
　　中國徐州網(wǎng)-徐州日報(bào)訊（記者 陳娟）記者從市人保局獲悉，我市最新制定出臺的《徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)管理工作考核辦法》近日開始實(shí)施?！掇k法》明確，將進(jìn)一步規(guī)范各醫(yī)保定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為，遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保障廣大參保者的合法權(quán)益和基本醫(yī)療需求。
　　《辦法》規(guī)定，在綜合管理上，我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。不得以醫(yī)保定點(diǎn)冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳。
　　在就醫(yī)管理上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格掌握診斷、治療、用藥、護(hù)理、入出院及入出重癥監(jiān)護(hù)和層流病房、家庭病床、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，并按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可，避免重復(fù)檢查、重復(fù)配藥等；不得弄虛作假，包括虛假病歷（含自稱丟失）等醫(yī)療文件，掛名住院，虛列申報(bào)金額，提供虛假票據(jù)，弄虛作假劃卡結(jié)付（采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等），套取社?；鸹蛘邽閭€(gè)人騙取社?；鹛峁┍憷麠l件；不得誘導(dǎo)、提供過度醫(yī)療服務(wù)等。
　　在目錄管理上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得串換藥品（診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料）、以藥換藥、以物代藥等；嚴(yán)禁銷售、使用假劣藥品。醫(yī)師開具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。
　　在費(fèi)用管理上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自立收費(fèi)項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、提高等級或標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、分解收費(fèi)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、利用各種組合的方式增加檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。
　　《辦法》規(guī)定，我市定點(diǎn)零售藥店不得擺放、銷售保健品、生活用品。在用藥管理上，醫(yī)保證、歷、卡必須由本人使用。參保人員購藥，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保證、歷、卡識別。參保人員調(diào)劑處方藥，必須持參保人員本人由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的外配處方。參保人員購買非處方藥時(shí)，應(yīng)由藥店藥師指導(dǎo)用藥，非處方藥配藥每次配藥量為急性病3天以內(nèi)、慢性病7天以內(nèi)，每次費(fèi)用控制在60元以內(nèi)，在最小包裝單位的前提下，超過上述藥量或費(fèi)用控制的，應(yīng)登記在冊備查；同類藥品不得超過2種；同一參保人員在定點(diǎn)零售藥店累計(jì)購買非處方藥（含在其他定點(diǎn)零售藥店）刷卡每日不超過2次、每月不超過4次。同時(shí)，不得弄虛作假劃卡結(jié)付，包括采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)保基金或?yàn)閭€(gè)人騙取醫(yī)?；鹛峁┍憷麠l件；不得虛列申報(bào)金額、以藥換藥、以物代藥，虛報(bào)費(fèi)用。
　　據(jù)介紹，市人保部門將實(shí)行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、六級以上殘疾軍人醫(yī)療保障捆綁式檢查考核，檢查考核與社會監(jiān)督相結(jié)合。年度總評分70分以下，除按規(guī)定扣除考核保證金外，暫停協(xié)議3個(gè)月并公示，責(zé)令限期整改。年度總評60分以下的單位，全額扣除考核保證金，解除協(xié)議，按有關(guān)規(guī)定取消定點(diǎn)資格并公示。

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